Программа медицинских гарантий ОМС в 2023 году

Обязательное медицинское страхование (ОМС) — это государственная социальная поддержка здоровья граждан. Гарантии ОМС закрепляют право человека на профилактические медицинские мероприятия и бесплатную врачебную помощь.

Бесплатная медицина для всех

По закону, право на бесплатное лечение и диагностику в Российской Федерации имеют:

• граждане РФ;
• иностранные граждане, временно или постоянно проживающие на территории РФ;
• лица без гражданства;
• беженцы.

Чтобы обращаться за бесплатными врачебными услугами и получать положенные гарантии медицинского страхования, следует получить официальный документ — полис ОМС. Для его получения достаточно самостоятельно выбрать страховую компанию и обратиться в нее с такими документами:

1. Взрослому гражданину РФ — с паспортом.
2. Ребенку — с паспортом одного из родителей и свидетельством о рождении.
3. Беженцам – с удостоверением беженца.
4. Лицам без гражданства – с удостоверением личности и отметкой о разрешении на временное или постоянное проживание (второй вариант – вид на жительство).
5. Иностранцам — с удостоверением личности, видом на жительство (ВНЖ) или разрешением на временное проживание (РВП).

Гражданам, имеющим страховое свидетельство пенсионного страхования (СНИЛС), придется предъявить и его тоже.

Полис ОМС: как это работает

Чтобы воспользоваться бесплатными медицинскими услугами, при обращении в поликлинику, больницу или диспансер достаточно предъявить полис ОМС. Не предъявляют полис только в случаях экстренных вызовов или обращений.

Возможность бесплатной медицинской помощи реализуется за счет того, что создан Фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС). Он обеспечивает застрахованных требуемой лекарственной и врачебной помощью.

За счет чего формируется ФОМС:

• работодатели отчисляют проценты за каждого из своих сотрудников;
• ИП и самозанятые лица отчисляют фиксированные платежи;
• за лиц, не трудоустроенных официально, отчисления ведутся из бюджета.

Каждому человеку программа государственных гарантий ОМС позволяет обращаться не только в государственные больницы, но и в те частные клиники, которые подписали договор со страховой компанией. Такие негосударственные учреждения официально оказывают медицинскую помощь, входящую в список бесплатных услуг по ОМС.

Программа гарантий ежегодно устанавливается Правительством РФ. На ее основании субъекты РФ утверждают уже территориальные программы.

Зачем прикрепляться к поликлинике

Прикрепление к поликлинике обязательно, чтобы фонд ОМС знал, какому медицинскому учреждению перечислять деньги за обслуживание застрахованного. Прикрепиться разрешается по месту прописки или по месту фактического проживания. Если человек хочет прикрепиться к поликлинике не по месту прописки и не по месту проживания, ему вправе отказать только по причине высокой загруженности.

Чтобы прикрепиться к поликлинике, нужно:

• обратиться в регистратуру поликлиники, взять у них образец заявления о прикреплении (некоторые поликлиники выдают готовые бланки);
• предъявить в регистратуру заполненное заявление, паспорт, полис ОМС и СНИЛС.

Что входит в программу лечения по ОМС

Права граждан на бесплатную медицинскую помощь реализует программа госгарантий. По этой программе застрахованному предоставляются:

1. Специализированная медицинская помощь (в том числе высокотехнологичная). Ее оказывают в условиях стационара и дневного стационара. Сюда входит лечение, диагностика и профилактика заболеваний и состояний, для которых нужны сложные медицинские технологии, специальные методы и реабилитация. К этому виду относятся также ведение беременности, роды и послеродовой период.
2. Первичная медико-санитарная помощь, в которую входит диагностика, профилактика, лечение заболеваний и состояний. Первичную доврачебную помощь оказывают фельдшеры, акушеры, медработники со средним медицинским образованием. Первичную врачебную медико-социальную оказывают врачи-терапевты (в том числе участковые), врачи-педиатры, врачи общей практики.
3. Скорая помощь (в том числе специализированная).
4. Паллиативная — обезболивание и облегчение тяжелых проявлений заболевания для улучшения качества жизни граждан, у которых есть неизлечимое заболевание.

Медицинскую помощь по ОМС оказывают в таких формах:

• плановая — профилактические мероприятия, лечение при заболеваниях и состояниях, где нет угрозы для жизни пациента и не нужна экстренное или неотложное вмешательство;
• экстренная — ее оказывают при обострении хронических заболеваний, приводящих к угрозе жизни пациента, при внезапных острых заболеваниях и состояниях;
• неотложная — помощь при таких состояниях, которые представляют угрозу жизни человека.

Все эти услуги дает нам государственное обязательное медицинское страхование. Программа государственных гарантий содержит приложение, в котором указан перечень видов бесплатной высокотехнологичной медицинской помощи.

Граждане вправе получить помощь бесплатно при следующих болезнях и состояниях:

• инфекционные и паразитарные болезни;
• новообразования;
• болезни эндокринной системы;
• расстройства питания и нарушение обмена веществ;
• болезни нервной системы;
• болезни крови, кроветворных органов;
• отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;
• болезни глаза и его придаточного аппарата;
• болезни уха и сосцевидного отростка;
• болезни системы кровообращения;
• болезни органов дыхания;
• болезни органов пищеварения, в том числе болезни полости рта, слюнных желез и челюстей (за исключением зубного протезирования);
• болезни мочеполовой системы;
• болезни кожи и подкожной клетчатки;
• болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;
• травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;
• врожденные аномалии (пороки развития);
• деформации и хромосомные нарушения;
• беременность, роды, послеродовой период и аборты;
• отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период;
• психические расстройства и расстройства поведения;
• симптомы, признаки и отклонения от нормы, не отнесенные к заболеваниям и состояниям.

Отдельные категории граждан имеют право:

• на обеспечение лекарственными препаратами, указанными в программе страхования;
• на профилактические медицинские осмотры и диспансеризацию;
• беременные женщины имеют право на дородовую диагностику нарушений развития ребенка;
• новорожденным детям и детям первого года жизни бесплатно проводят неонатальный скрининг на 5 наследственных и врожденных заболеваний и аудиологический скрининг.